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問診票
RESERVE
電話にて矯正治療初診予約完了された方
初診予約を電話で行った方は、電話予約完了された方用問診票もしくはQRコードより、問診票記載をお願いいたします。ご予約時にお伝えいただいた電話番号の記載が必要です。
(お伝えいただいてない場合は、ご自身の携帯電話番号または、ご自宅の電話番号を入力ください)
プライバシーポリシーに基づいて、お送り頂いたメールアドレス・お電話番号は返信以外に使用いたしません。お送りいただいた個人情報は、当院にてしっかり管理し、保護の徹底に努めます。
予約の変更・キャンセルなどがある方はできるだけお早めにお電話でご連絡ください。
本メールをいただいた後、予約状況を確認し、お電話またはメール返信にてご予約をおとりしますので、ご注意ください。